PARTICIPANT: 

Nom:                                           Prénom :

 

  Adresse:

CP:                     Ville :                                           Tel. :

 

No Immatriculation : 

Groupe ou Société assureur: 

Date limite de validité de l'assurance : 

Date validité contrôle technique : 

Carte verte N° : 

Attention : merci de joindre votre règlement par chèque à l’ordre de VM4 Randos-Loisirs-Découvertes, 4 rue Séquoia 42390 VILLARS  Joindre 3 enveloppes timbrées à votre adresse .